L’indicateur d’accessibilité potentielle localisée (APL)

Sources, outils et enquêtes

Paru le 20/08/2020

Résumé

L’indicateur d’accessibilité potentielle localisée (APL) a été développé par la DREES et l’IRDES* pour mesurer l’adéquation spatiale entre l’offre et la demande de soins de premier recours à un échelon géographique fin. Il vise à améliorer les indicateurs usuels d’accessibilité aux soins (distance d’accès, densité par bassin de vie ou département…). Il mobilise pour cela les données de l’Assurance maladie (SNIIR-AM) ainsi que les données de population de l’Insee.


Les indicateurs d’APL produits par la DREES peuvent être téléchargés à cette adresse et visualisés sur cet applicatif.  

L’APL est un indicateur local, disponible au niveau de chaque commune, qui tient compte de l’offre et de la demande de soins issues des communes environnantes. Calculé à l’échelle communale, l’APL met en évidence des disparité d’offres de soins qu’un indicateur usuel de densité, calculé sur des mailles beaucoup plus larges (bassins de vie, départements…), aura tendance à masquer. L’APL tient également compte du niveau d’activité des professionnels de santé en exercice ainsi que de la structure par âge de la population de chaque commune qui influence les besoins en soins.

Méthode de calcul de l'APL

L’APL a été développé par la DREES et l’IRDES en 2012 et a d’abord été calculé sur les millésimes 2010 et 2013 pour une dizaine de professions et de spécialités médicales. Ces données initiales sont disponibles ici.

La méthode de calcul de l’APL a été refondue en 2015, dans une logique d’utilisation opérationnelle de l’indicateur pour la construction de zonages des professionnels de santé (notamment l’incitation à l’installation en zone sous-dense et la régulation à l’installation en zone sur-dense). L’ensemble des paramètres entrant dans la construction de l’indicateur a fait l’objet d’une large concertation impliquant la Caisse nationale de l’Assurance maladie (CNAM), les agences régionales de santé, les représentants des professions concernées et, dans le cadre du zonage médecins, le ministère des Affaires Sociales et de la Santé.

Sous sa forme actuelle, l’APL est disponible pour les médecins généralistes, les infirmières, les sages-femmes, les masseuses-kinésithérapeutes et les chirurgiens-dentistes.

Champ des professionnels de santé
Ne sont pris en compte que les professionnels de santé exerçant hors hôpital :

  • À titre libéral
  • Ou salarié d’un centre de santé2 dans le cas des infirmières, des médecins généralistes et des chirurgiens-dentistes.

Pour les infirmières, les sages-femmes, les masseuses-kinésithérapeutes et les chirurgiens-dentistes, les professionnels de santé libéraux âgés de plus de 65 ans sont écartés du champ.

Comptabilisation de l’offre de soins
L’activité de chaque professionnel de santé, géolocalisée à la commune, est calculée :

  • En nombre de consultations et visites pour les médecins généralistes
  • En équivalents temps plein (ETP) pour les infirmières, les sages-femmes3 , les masseuses-kinésithérapeutes et les chirurgiens-dentistes4 .

La conversion en ETP est effectuée de la manière suivante : par convention, on fixe la valeur d’un ETP au niveau de l’activité médiane libérale (hors professionnels installés pour la première fois en libéral dans l’année) et l’ETP de chaque professionnel ou centre de santé est calculé en rapportant son activité à la valeur médiane.

Si l’activité d’un professionnel de santé libéral est inférieure à une borne minimale, alors aucune activité n’est comptabilisée pour ce professionnel.
Si son activité est supérieure à une borne maximale, alors elle est comptabilisée à la hauteur de ce maximum.

Tableau 1 : Bornes d’activité libérale appliquées pour la comptabilisation de l’offre de soins

Bornes d'activité Médecins généralistes Infirmières Masseuses-kinésithérapeutes Sages-femmes Chirurgiens-dentistes
Borne minimale 250 consultations ou visites 10 000 euros d'honoraires remboursables Nombre d'actes correspondant à 10 000 euros d'honoraires remboursables 5ème percentile     10 000 euros d'honoraires remboursables
Borne maximale 6 000 consultations ou visites 90ème percentile 90ème percentile 85ème percentile 90ème percentile


Pour les médecins généralistes, une borne supplémentaire est appliquée : lorsque l’activité est comprise entre 250 et 3 600 actes, elle est relevée à la hauteur de ce dernier seuil.

Quelques cas particuliers échappent à ces règles :

  • On impute 1 ETP (resp. 5 400 consultations et visites) aux professionnels de santé (resp. médecins généralistes) installés pour la première fois en libéral dans l’année, dès lors que les honoraires comptabilisés dans l’année ne sont pas nuls ;
  • Lorsqu’un professionnel de santé, ayant plusieurs cabinets, ferme l’un d’entre eux dans l’année, l’activité du cabinet est reportée sur les autres.

Comptabilisation de la demande de soins
La demande de soins est standardisée par la structure par âge de la population, afin de prendre en compte les besoins de soins accrus de certaines classes d’âge.

Le poids d’une tranche d’âge est calculé comme la consommation moyenne de soins de cette tranche d’âge, rapportée à la consommation moyenne nationale. Ce jeu de poids est calculé pour chaque profession de santé, sur l’année considérée, en prenant en compte les mêmes prestations que celles comptabilisées dans l’offre de soins des professionnels de santé. La population standardisée d’une commune est alors égale à la somme des effectifs de chaque tranche d’âge, multipliés par leurs poids respectifs.

L’APL communal se lit donc comme une densité par habitant « standardisé » (c’est-à-dire un habitant ayant des besoins de soins moyens). Au niveau national, la moyenne des indicateurs d’APL communaux, pondérée par les populations standardisées, correspond à la densité par habitant.

Fonction de décroissance de l’accessibilité
L’offre de soins disponible par habitant, comptabilisée dans l’indicateur, décroît avec la distance.

Pour les médecins généralistes, les infirmières, les masseuses-kinésithérapeutes et les chirurgiens-dentistes, l’offre est parfaitement accessible à moins de 10 minutes de la commune de résidence du patient, puis elle est réduite d’un tiers entre 10 et 15 minutes, de deux tiers entre 15 et 20 minutes. Elle est considérée comme nulle au-delà.

Pour les sages-femmes, l’offre est considérée parfaitement accessible à moins de 10 minutes de la commune de résidence du patient, puis elle est réduite d’un tiers entre 10 et 20 minutes, de deux tiers entre 20 et 30 minutes. Elle est considérée comme nulle au-delà.

Tableau 2 : Correspondance entre le taux d’accessibilité et la distance qui sépare la commune de résidence du patient de la commune d’exercice du professionnel de santé

Distance au professionnel Médecins généralistes Infirmières Masseuses-kinésithérapeutes Sages-femmes Chirurgiens-dentistes
Moins de 10 minutes 1 1 1 1 1
Entre 10 et 15 minutes 2/3 2/3 2/3 2/3 2/3
Entre 15 et 20 minutes 1/3 1/3 1/3 2/3 1/3
Entre 20 et 30 minutes 0 0 0 1/3 0
Plus de 30 minutes 0 0 0 0 0


Source des données

SNIIR-AM – CNAM : le Système national d’information interrégimes de l’Assurance maladie est une base de données gérée par la CNAM, portant sur l’ensemble des remboursements de prestations de soins.

Populations municipales – Insee

Metric – Insee : le distancier MEsure des TRajets Inter-Communes est développé par l’Insee. Il permet de calculer le temps moyen de parcours, en voiture, d’une commune à une autre (de mairie à mairie), en tenant compte du type de route, de la sinuosité et de l’altimétrie.

Publications

*L’APL est inspiré de la littérature académique (notamment Radke et Mu, 2000, Luo et Wang, 2003, Luo et Qi, 2009) et proche de l’indicateur de densité répartie développé pour caractériser l’accès aux établissements de santé (Mizrahi et Mizrahi, 2011).

  • 2Dans le cas des centres de santé, l’activité est comptabilisée au niveau de la structure entière ; elle n’est pas individualisable pour chaque professionnel.
  • 3L’activité d’échographie n’est pas incluse à l’indicateur.
  • 4L’activité d’orthodontie n’est pas incluse à l’indicateur.

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