En 2019, huit bénéficiaires d’un contrat de complémentaire santé sur dix disposaient d’au moins une garantie inférieure à celles proposées depuis par le 100 % santé

Études et résultats

N° 1260

Paru le 09/03/2023

Valentin Guilloton (DREES)
La Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) publie une étude sur les garanties dont disposaient les personnes ayant souscrit un contrat de complémentaire santé en optique, dentaire et audiologie en 2019, avant la mise en place de la réforme du 100 % santé, à partir des données de l’enquête Organismes Complémentaires 2019. Pour chacun de ces trois postes de soin, le niveau de couverture est comparé à celui imposé ensuite par la réforme. Ces résultats sont mis en regard des premiers chiffres disponibles sur le recours au 100 % santé.


Une réforme qui s’articule en trois axes
Avant la réforme du « 100 % santé », le reste à charge (RAC) financé par les ménages, qu’ils soient couverts ou non par une complémentaire santé, pouvait être particulièrement important pour les prothèses dentaires (320 euros en moyenne en 2017), les audioprothèses (1 600 euros) et les lunettes (250 euros pour une paire à verres complexes.
Pour faciliter l’accès aux soins, la réforme du « 100 % santé », complètement déployée en 2021, mobilise trois leviers :
-    la mise en place de prix limites de vente,
-    la revalorisation de la base de remboursement de la sécurité sociale (BRSS)
-    l’obligation pour les contrats de complémentaire santé responsables de prendre en charge la totalité du reste à charge après intervention de l’assurance maladie obligatoire. Ainsi, chaque bénéficiaire d’un contrat de complémentaire santé responsable a accès à un panier de biens sans reste à charge en dentaire, audiologie et optique, auquel il est libre de recourir.

9 bénéficiaires de contrats individuels sur 10, contre 7 sur 10 en collectif, disposaient d’au moins une garantie inférieure au 100 % santé en 2019
En 2019, les contrats de 7 bénéficiaires de complémentaires santé sur 10 comportaient une garantie de remboursement inférieure à celle imposée par la réforme pour la pose d’une prothèse dentaire ; et la même part pour l’achat d’une paire d’audioprothèses. En optique, en revanche, moins d’un bénéficiaire sur 10 disposait de garanties de remboursement inférieures.
En définitive, plus de 8 bénéficiaires sur 10 disposaient d’au moins une garantie inférieure à celles imposées par la réforme du 100 % santé (plus de 9 bénéficiaires sur 10 en contrat individuel et 7 sur 10 en contrat collectif).
Les bénéficiaires avec des garanties supérieures au 100 % santé dès 2019 ont pu aussi bénéficier d’un autre levier de la réforme : les prix limites de vente. La réforme peut donc avoir un effet sur l’ensemble des consommants, dont l’ampleur ne peut être mesurée a priori car elle dépend des potentiels réajustements, tant des contrats d’assurance complémentaires santé proposés (garanties et primes) que des prix de vente pratiqués sur des produits de santé en dehors du panier 100 % santé.

Graphique - Part des bénéficiaires de contrat de complémentaire santé avec une garantie inférieure à celle imposée par le 100 % santé en 2019, par garantie et type de contrat

Davantage de recours au 100 % santé en audiologie et en dentaire qu’en optique
Sur l’année 2021, le recours au panier 100 % santé est nettement plus marqué en audiologie et dentaire (respectivement 57 % et 39 %) qu’en optique (7 % pour les verres et 5 % pour les montures), en lien probablement avec la part des bénéficiaires couverts avant la réforme par un contrat de complémentaire offrant des garanties inférieures à celles imposées par le 100 % santé.

Méthodologie
L’enquête auprès des organismes de complémentaire santé de la DREES (enquête OC) a pour objet de connaître l’activité des organismes offrant des couvertures complémentaires santé, la population couverte, les garanties offertes et leurs modes de tarification. L’enquête sur l’année 2019 a été réalisée entre septembre 2020 et janvier 2021 auprès des trois types d’organismes : mutuelles, institutions de prévoyance et sociétés d’assurance, sur leurs dix contrats individuels et collectifs les plus souscrits (hors ACS, CMU-C, CSS). Les niveaux de garantie des contrats sont des montants théoriques de remboursement auxquels chaque bénéficiaire peut prétendre en cas de recours aux soins, et non les remboursements effectifs perçus par les assurés. Cette enquête permet de positionner les niveaux de couverture proposés par les complémentaires en 2019 par rapport à ceux imposés par la réforme du 100 % santé. Cependant, pour appréhender les modifications à la suite de la réforme de l’offre de couverture santé sur les biens hors panier 100 % santé ou les autres garanties, il faudra attendre les résultats de l’enquête sur données 2021 (qui seront publiés par la DREES d’ici avril 2023).

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