Colloque sur les événements indésirables associés aux soins du 24 novembre 2010

Programme – actes

Sur ce thème, voir aussi :
L’enquête nationale sur les événements indésirables liés aux soins (ENEIS)
premiers résultats de l’enquête ENEIS

Le 24 novembre 2010, la DREES a organisé, sous le patronage du ministre du Travail, de l’Emploi et de la Santé, un colloque sur la sécurité du patient, avec la direction générale de l’organisation des soins (DGOS) et la direction générale de la santé (DGS), et en partenariat avec le Haut conseil de santé publique (HCSP), l’Institut national de veille sanitaire (InVS), l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) et la Haute autorité de santé (HAS). Ce colloque a rassemblé des représentants de l’administration et des institutions compétentes en matière de gestion des risques, mais aussi des acteurs de terrain et des représentants des usagers.

L’objectif principal était de dresser un état des lieux des risques associés aux soins, notamment à partir des premiers résultats de l’enquête nationale sur les événements indésirables graves dans les établissements de santé (ENEIS). Réalisée pour la première fois en 2004, cette enquête originale, quasiment sans équivalent en Europe, a été rééditée en 2009 par la DREES, avec le concours scientifique et technique du comité de coordination de l’évaluation clinique et de la qualité en Aquitaine (CCECQA). Cette enquête permet d’estimer la fréquence des événements indésirables graves (EIG) dans les services de médecine et de chirurgie, leur part évitable, leur origine et leurs conséquences et de mesurer les évolutions depuis 2004.

Ce colloque avait également pour objectifs :

• de replacer les résultats des enquêtes ENEIS et les enjeux en matière de sécurité des patients dans une perspective européenne et internationale, grâce aux interventions de la HAS et du HCSP ;
• de mieux connaître les perceptions que les acteurs ont des risques associés aux soins grâce à une étude originale, commanditée par le Ministère et la HAS et réalisée par le CCECQA, sur la l’acceptation, la tolérance et la perception de ces risques chez les patients et les médecins (libéraux d’une part, hospitaliers de l’autre), et de confronter les points de vue des acteurs et des usagers de l’hôpital sur ces résultats ;
• d’éclairer la question de l’évolution des pratiques en matière de gestion des risques, grâce à l’expérimentation de déclaration des EIG par l’InVS et l’expérience de l’Afssaps et de la HAS sur le médicament ;
• de mettre en exergue les méthodes d’évaluation économique des politiques de réduction des risques (IRDES) et de mieux connaître les perceptions et les attentes des acteurs grâce à des travaux sociologiques originaux (CNRS-Sciences-Po) ;
• de présenter et mettre en perspective les dispositions prises ou envisagées pour améliorer la sécurité du patient, à travers des présentations de la DGOS et du HCSP.

Présentation des intervenants

Anne-Marie Brocas, directrice de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques, DREES

Lucile Olier, sous-directrice Observation de la santé et de l’assurance maladie, DREES

Céline Moty-Monnereau, chargée de mission, sous-direction « Observation de la santé et de l’assurance maladie », DREES

Christelle Minodier, chef du bureau Etablissements de santé, DREES

Philippe Michel, directeur du Comité de coordination de l’évaluation clinique et de la qualité en Aquitaine, CCECQA

Jean-Luc Quenon, responsable de la gestion des risques, CCECQA

René Amalberti, conseiller sécurité des soins, HAS

Jean Pariès, directeur de la société Dédale

Jean Bacou, médecin de santé publique, responsable des relations internationales, HAS

Bruna Alves de Rezende, médecin spécialiste de santé publique, CCECQA

Zeynep Or, maître de recherches, IRDES

Raymond Le Moign, directeur de l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, HAS

Jacques Hureau, chirurgien honoraire des hôpitaux de Paris, membre de l’Académie nationale de médecine

Marie-Laure Pibarot, coordinatrice « risques / sécurité des patients » à la Direction de la politique médicale, AP-HP

Claude Rambaud, présidente du Lien, représentant le CISS

Laurent Degos, président de la HAS

Didier Houssin, directeur général de la santé, DGS

Bernadette Worms, chef du bureau Risques infectieux et autres risques liés aux soins (RI3), sous-direction Prévention des risques infectieux, DGS

Céline Caserio-Schönemann, médecin de santé publique au département de coordination des alertes et des régions, InVS

Jean-Luc Termignon, chargé de dossier à la DGS

Anne Castot, chef du service de l’évaluation et de la surveillance du risque et de l’information, Direction de l’évaluation des médicaments et des produits biologiques, Afssaps

Armelle Desplanques, responsable du programme Pilotes impact clinique au sein de la direction de l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, HAS

Yannick Le Guen, sous-directeur de la sous-direction du pilotage de la performance des acteurs de l’offre de soins, DGOS

Alexandra Nacu, sociologue, chercheur associé au Centre de sociologie des organisations (CNRS-Sciences-Po)

Valérie Salomon, chef du bureau Qualité et sécurité des soins, DGOS

Bruno Grandbastien, président de la commission spécialisée Sécurité des patients, HCSP

Annie Podeur, directrice générale de l’offre de soins

Introduction

Anne-Marie Brocas, directrice de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES)

1ère session. Principaux résultats de l’enquête Enéis 2009 et de l’évolution entre 2004 et 2009

Sous la présidence de Lucile Olier, en charge de la sous-direction Observation de la santé et de l’assurance maladie, DREES

Une enquête épidémiologique nationale sur l’ensemble des évènements indésirables graves
Céline Moty-Monnereau, chargée de mission à la sous-direction Observation de la santé et de l’assurance maladie, DREES

Des traitements statistiques complexes

Christelle Minodier, chef du bureau Etablissements de santé, DREES

Les résultats
Philippe Michel, directeur du Comité de coordination de l’évaluation clinique et de la qualité en Aquitaine, CCECQA
Jean-Luc Quenon, responsable de la gestion des risques, CCECQA

Echanges avec la salle

2e session. Politiques internationales et enjeux en matière de sécurité du patient

L’émergence du concept de sécurité du patient au niveau international
Jean Pariès, directeur de la société Dédale

European Union Network for Patient Safety (EUNetPaS)
Jean Bacou, médecin de santé publique, responsable des relations internationales, HAS

Méthodes d’évaluation économique des politiques de réduction des risques et transposabilité au cas français
Bruna Alves de Rezende, médecin spécialiste de santé publique, CCECQA
Zeynep Or, maître de recherches, IRDES

Echanges avec la salle

3e session. Perception des risques associés aux soins par les professionnels et les patients

Résultats de l’étude MALIS sur la mesure de l’acceptabilité des risques liés aux soins
Philippe Michel, directeur du Comité de coordination de l’évaluation clinique et de la qualité en Aquitaine, CCECQA

Table ronde : les points de vue des professionnels et des associations d’usagers
Jacques Hureau, chirurgien honoraire des hôpitaux de Paris, membre de l’Académie nationale de médecine
Marie-Laure Pibarot, coordinatrice « risques / sécurité des patients » à la Direction de la politique médicale, AP-HP
Claude Rambaud, présidente du Lien, représentant le CISS

Echanges avec la salle

Clôture de la matinée

Laurent Degos, président de la Haute autorité de santé (HAS)

Introduction de l’après-midi

Didier Houssin, directeur général de la santé (DGS)

4e session. Évolution des pratiques en matière de gestion des risques associés aux soins

Sous la présidence de Bernadette Worms, chef du bureau Risques infectieux et autres risques liés aux soins (RI3), sous-direction Prévention des risques infectieux, DGS

Déclaration des événements indésirables graves
Résultats de l’expérimentation réalisée en 2009 et 2010
Céline Caserio-Schönemann, médecin de santé publique au département de coordination des alertes et des régions, InVS

Perspectives
Jean-Luc Termignon, chargé de dossier à la DGS

Consulter la vidéo :

Zoom sur le médicament
Evolution des pratiques en matière de gestion du risque
Anne Castot, chef du service de l’évaluation et de la surveillance du risque et de l’information, Direction de l’évaluation des médicaments et des produits biologiques, Afssaps

Amélioration de la prescription médicamenteuse chez le sujet âgé, Armelle Desplanques (HAS)

Echanges avec la salle

5e session. Perspectives : quelles actions pour la sécurité du patient en France ?

Perception et attentes des acteurs : éclairages pour une politique
Alexandra Nacu, sociologue, chercheur associé au Centre de sociologie des organisations (CNRS-Sciences-Po)

Gestion des risques associés aux soins : une priorité pour la sécurité du patient
Valérie Salomon, chef du bureau Qualité et sécurité des soins, DGOS

Propositions du Haut conseil de santé publique
Bruno Grandbastien, président de la commission spécialisée Sécurité des patients, HCSP

Echanges avec la salle

Clôture du colloque

Annie Podeur, directrice générale de l’offre de soins (DGOS)