RFAS-2-2001 - Restructurations hospitalières - Pour une histoire du ministère du Travail International : « protection sociale - Chine, Italie » et « dépendance : prise en charge en Europe » - Résumés

Les restructurations : modèle ou succédané de la politique hospitalière ?

Philippe Mosse

Les restructurations hospitalières sont aujourd’hui l’objet d’un débat qui déborde le seul domaine hospitalier pour concerner l’ensemble de l’action publique. Constituant tout à la fois une dynamique, une politique et une dimension de la rationalisation qui saisit l’hôpital, elles reposent sur une pluralité de logiques. Des entretiens auprès d’acteurs des restructurations ont eu pour objectif de mettre au jour les « référentiels » de leurs actions. Globalement, deux référentiels principaux sont apparus. Le premier met l’accent sur la décision, le résultat visé, les incitations et les critères d’activité et de ressources ; le second privilégie la procédure et la qualité de la négociation. L’analyse des usages du PMSI et de l’accréditation montre que la trajectoire singulière que suit le système hospitalier français est largement construite dans le cours de la construction de compromis entre ces deux référentiels.

Les restructurations à travers les systèmes d’information, d’une définition complexe à un suivi opérationnel

Frédéric Bousquet et Annie Deville avec la collaboration de Dominique Baubeau et Georges Gadel

Il peut paraître paradoxal, qu’alors que la recomposition de l’offre constitue aujourd’hui une des priorités de la politique hospitalière, les grands systèmes d’information hospitaliers ne puissent appréhender les restructurations que de manière imparfaite. Ceci s’explique essentiellement par le fait que les systèmes d’information ont été conçus sur une conception de l’organisation hospitalière essentiellement calée sur la carte sanitaire, inadaptée à la mesure de la nature de ses recompositions. Ce constat effectué, deux pistes techniques pour faire évoluer les systèmes d’information doivent être suivies : l’une tient à la redéfinition, par les systèmes, de la notion d’établissement de santé et des caractéristiques de son organisation ; l’autre doit aboutir à la création d’un historique de chaque établissement permettant de suivre la « démographie » des hôpitaux, ainsi qu’à assurer la complémentarité des diverses sources d’information. Enfin, pour mesurer les restructurations, les systèmes d’information manquent d’une définition précise et reconnue par tous. Ce dernier point incite donc le « statisticien - économiste » à se démarquer du seul angle de la planification administrative pour tenter d’appréhender la globalité des transformations de l’offre hospitalière. Ces éléments ont, en particulier, guidé la réforme de la SAE dont on exposera les principales modifications.

Les restructurations hospitalières, le cas de la région Champagne-Ardenne

Patrick Boudric

La réalité des restructurations hospitalières est plus complexe que l’image qui en transparaît dans les médias. Leur objectif n’est pas seulement de faire cesser des activités qui ne correspondent plus à des critères de rationalité technique et économique, mais de concilier les exigences qui peuvent être contradictoires d’accessibilité, de sécurité et de qualité des soins dans un contexte de maîtrise de l’évolution des budgets. La question de l’équipement en lits et de leur répartition doit être appréciée au regard de ces différents objectifs. Les outils techniques des restructurations se sont multipliés au cours des dernières décennies, les autorités sanitaires pouvant jouer sur une grande variété d’instruments : carte sanitaire, schémas régionaux d’organisation sanitaire, régime des autorisations de capacités et d’activités, allocation des moyens des établissements publics et ajustement des tarifs des établissements privés. Les agences régionales de l’hospitalisation doivent jouer sur ces différents instruments pour faire évoluer les esprits d’interlocuteurs très divers au sein des établissements, mais aussi autour de ceux-ci. Doit être particulièrement souligné l’enjeu que constituent l’amélioration du fonctionnement interne des établissements et le développement des relations entre les différents établissements et entre ceux-ci et les professionnels de santé libéraux que dans le remodelage de la couverture territoriale. La question de la démographie médicale va être un élément déterminant dans les restructurations hospitalières, en particulier dans les régions qui, comme la Champagne-Ardenne, souffrent d’un manque d’attractivité. Il peut en résulter une accélération dans la recomposition du tissu hospitalier qu’il s’agira plus de maîtriser que d’impulser.

Les processus de restructuration des systèmes hospitaliers : tendances générales et variations nationales (États-Unis, Royaume-Uni, Québec)

Monique Kerleau

Dans la plupart des pays développés, les contraintes macroéconomiques pèsent sur le financement des dépenses de santé. Les incitations à la maîtrise des coûts sont à l’origine de processus de transformations qui affectent en profondeur la dynamique structurelle du secteur hospitalier, favorisent la concentration des ressources et de nouvelles relations entre les offreurs de soins. Cette tendance générale admet des variations nationales et les trajectoires de restructuration suivies par les différents pays ne sont pas linéaires. Ces deux constats ressortent de l’examen qui constitue l’objet de cette contribution, des évolutions enregistrées par les États-Unis, la Grande-Bretagne et le Canada (Québec) au cours des vingt dernières années.

Un train peut en cacher un autre. La création du ministère du Travail et de la prévoyance sociale en 1906

Didier Renard

Le ministère du Travail, tel qu’il est créé en 1906, n’est pas seulement un ministère de la réglementation du travail et des relations sociales. C’est aussi, dès sa création et encore plus dans les années qui suivent, un ministère de la protection sociale. Les administrations centrales réunies en 1906 ou qui manquent de l’être se développent au cours des décennies qui précèdent selon des logiques diverses. La tendance à une réglementation croissante du travail, quoique soumise aux aléas de la vie politique, est nette sur le long terme et trouve sa traduction administrative dans le courant de la décennie 1890. En matière de protection sociale, les projets sont moins affirmés et restent concurrents jusqu’à la guerre. C’est donc en ce domaine que le regroupement de 1906 a probablement la plus grande portée. Il pose le premier ciment du développement d’une administration de la protection sociale qui constitue dans ses premières années le socle administratif et budgétaire du ministère tout entier.

Cent ans de relations sociales : un fil d’Ariane pour une histoire du ministère du Travail ?

Vincent Viet

Cet article souhaite attirer l’attention des chercheurs en sciences humaines sur l’intérêt et l’urgence que présenterait une histoire du ministère du Travail pour la compréhension de notre histoire sociale. Il reprend à son compte un thème mobilisateur et fédérateur qui constitue un lieu de rencontre pour les chercheurs, fonctionnaires et syndicalistes en même temps qu’un objet d’une constante actualité : les relations sociales. Ce fil d’Ariane pour une histoire parmi d’autres du ministère du Travail conduit l’auteur à formuler un certain nombre d’hypothèses de travail qu’il s’agirait de tester en conciliant les apports respectifs des deux principaux paradigmes qui ont dominé, depuis les quarante dernières années, la recherche en histoire sociale

L’ « administration publique du travail » comme objet de connaissance, perspectives pour l’histoire du ministère du Travail

Pierre Maclouf

Choisissant de s’intéresser plutôt qu’au « travail administré », à « l’administration publique du Travail », on commence par analyser les composantes de celle-ci, laquelle, plus qu’une réalité organique, peut être définie comme un processus institutionnel se développant dans le temps.

Sans nier l’importance d’une approche interactionniste inscrivant l’histoire du ministère du Travail dans un système de relations sociales, on choisit de situer celle-ci dans une histoire de l’État, en tant qu’institution et organisation : un État acteur, un État social régulateur. Le concept de régulation, sous ses différentes dimensions, sert de fil conducteur pour recomposer, en trois orientations de recherche, les éléments dégagés précédemment. D’abord, on propose d’interroger l’accumulation de textes qui, au xixe siècle, constituent déjà les bases d’une véritable législation industrielle (accompagnée de la mise en place de structures encore rudimentaires et enchâssées dans le « Commerce »), qui se transporte, en s’étendant, à travers le temps, ce avec des infléchissements qu’il faut mettre à jour. Puis, on retient une question centrale, celle de la régulation, notamment sous son aspect de détermination de la répartition - notamment des statuts -, pour en saisir l’évolution, au xxe siècle, selon différents modèles. La politique du travail enfin n’est pas homogène : il est courant d’opposer l’intervention juridique classique aux « politiques d’emploi », voire à la formation professionnelle, ces deux dernières se traduisant davantage par la création de dispositifs d’intervention directe. Toutefois, par-delà cette dichotomie, on peut tenter de repérer, sous la Ve République, des « types » de politiques du travail, dont les traits respectifs empruntent des éléments à chacun des ensembles administratifs concernés (Travail, Emploi, Formation professionnelle). Ils constituent un principe de compréhension de la dynamique du mode de régulation pendant cette dernière période.

Cinquante ans de protection sociale en Chine : acquis et réformes (1949-1997)

Marie-Ange Maurice

La reconfiguration du système de protection sociale chinois, amorcée au début des années quatre-vingt, entre aujourd’hui dans une nouvelle phase d’ajustement et de renforcement, annoncée dans la proposition du Xe Plan quinquennal de développement économique et social, en octobre dernier. Les contraintes sont d’autant plus importantes que la Chine procède simultanément à la restructuration de son économie. Son imminente adhésion au sein de l’OMC impose un calendrier de réformes ambitieux et difficilement conciliable avec la méthode gradualiste qu’elle a appliquée depuis. Les principaux défis en matière de protection sociale concernent le renforcement et la modélisation définitive des différents volets de la Sécurité sociale. En outre, le perfectionnement de la gestion des différents fonds ou encore, la mise en place de programmes spécifiques en faveur des populations défavorisées sont autant d’aspects de ce projet de développement socio-économique. Ce dernier ne saurait s’apprécier sans un retour sur un demi-siècle de transformations.

Afin de comprendre les implications des reconfigurations en cours, le présent article se propose, premièrement, de décrire les principaux achèvements de la protection sociale depuis 1949. Secondement, l’observation du processus de réformes, de l’action gouvernementale et du cadre dans lesquels s’insèrent les réformes nous permettra peut-être de concevoir le type de société qui se construit et les réponses données aux principes de justice sociale et d’équité dans la Chine aujourd’hui.

Présentation des réformes de l’emploi et de la protection sociale en Chine (1998-1999)

Véronique Alexandre et Marie-Annick Mercier

Au moment où la Chine va entrer dans l’Organisation mondiale du commerce après un parcours accéléré et impressionnant de développement économique et d’ouverture à un capitalisme postindustriel, penser au développement humain et concilier les règles de l’économie de marché avec la garantie d’un minimum vital pour tous apparaît comme le paradoxe chinois de l’aube du xxie siècle. En effet, avec la transformation en cours du « bol de riz en fer » en « bol de riz en terre », c’est la construction d’une nouvelle société et d’une nouvelle identité qui est en jeu, car la danwei n’est plus le lieu unique et permanent, obligé mais sécurisant, de la socialisation de l’individu et de sa prise en charge totale par l’État. Visible dans la montée du chômage, liée à la restructuration des entreprises d’État, et dans le déséquilibre croissant entre riches régions côtières et provinces rurales pauvres de l’intérieur du pays, lié aux disparités d’investissement, ce désengagement de l’État s’accompagne progressivement de politiques de remplacement dont l’élaboration résulte souvent de la comparaison avec celles mises en œuvre dans les pays les plus développés, suivie d’une adaptation des meilleures au contexte chinois. Des mesures pour l’emploi et un nouveau système de protection sociale, présentés dans l’article, ont ainsi été élaborés dès la création du ministère du Travail et de la protection sociale en 1998.

La justice constitutionnelle italienne en matière de protection sociale et le principe de l’équilibre financier

Madia D’Onghia

La Cour constitutionnelle italienne a toujours joué, en matière de protection sociale, un rôle fondamental visant à rationaliser une législation éparse et stratifiée. Elle est intervenue très souvent au moyen d’« arrêts additionnels » qui ont notamment étendu le bénéfice de la protection sociale à certaines catégories de personnes qui en étaient exclues et qui ont entraîné des dépenses publiques supplémentaires. Cet article analyse les conséquences des décisions de la Cour constitutionnelle sur les finances publiques, non seulement lorsqu’elles entraînent des charges nouvelles importantes, mais aussi dans les cas où des décisions ont été prises au nom de l’équilibre financier. En particulier, on a cherché à vérifier si le juge constitutionnel, surtout lorsqu’il se préoccupe du respect de l’équilibre budgétaire, allait au-delà de son rôle de contrôle de la constitutionnalité des lois et agissait en opportunité politique, en garant du système institutionnel. Cette analyse est suivie de brèves réflexions sur les interventions de la Cour constitutionnelle dans la réforme du système de protection sociale, et plus généralement, dans le débat relatif à la réforme du Welfare State, interventions dictées par des exigences strictement comptables qui sont liées au redressement financier de l’État.

Soins et aides de longue durée aux personnes âgées : une mise en perspective internationale

Laurence Assous

Cet article souligne combien les couvertures du risque de dépendance sont différentes selon les pays. Les besoins liés à la dépendance relèvent de la protection sociale puisqu’il s’agit globalement de besoins d’assistance à la vie quotidienne et de soins médicaux - même si l’essentiel de l’aide à domicile est apporté par la famille. Dès lors, la diversité des systèmes de soins et de protection sociale - leur « générosité », leur caractère « bismarckien » ou « beveridgien » - rejaillit sur les systèmes d’aides et de soins de longue durée. Ainsi, trois grands groupes de pays se distinguent du point de vue de leurs systèmes institutionnels. À l’avenir, en raison des évolutions démographiques et sociologiques, il paraît improbable que l’aide familiale puisse, notamment dans les pays du sud de l’Europe, continuer de jouer spontanément un rôle aussi important.