Étude nationale sur les événements indésirables graves liés aux soins - Analyse approfondie de 45 événements indésirables graves liés aux soins

Docteur Philippe MICHEL et collaborateurs

L’étude ENEIS a pour objectifs d’estimer l’incidence des événements indésirables graves liés aux soins (EIG) pris en charge dans les établissements de santé publics et privés et d’en connaître la part évitable. Elle a été financée par la Direction de la recherche, des études et de l’évaluation et des statistiques (DREES) et réalisée par le CCECQA en 2004.

Les premiers résultats ont été publiés en 2005 ( Les événements indésirables graves liés aux soins observés dans les établissements de santé : premiers résultats d’une étude nationale ).

Ce document présente l’analyse approfondie des causes de 45 EIG de l’enquête. Le premier objectif de l’analyse approfondie d’un événement est d’étudier le contexte et les conditions de l’exposition, et de rechercher l’existence de défaillances actives. Ces défaillances sont le plus souvent des erreurs de professionnel de santé ou d’équipe. Elles sont déclenchées par l’existence de terrains favorables appelés défaillances latentes, le plus souvent inconnues ou ignorées des professionnels de santé.

L’objectif principal de ce rapport est de présenter l’analyse individuelle des Événements indésirables graves (EIG) liés aux soins jugés évitables identifiés au cours de l’étude épidémiologique par les « médecins confirmateurs » (Cf. rapport 1). L’intérêt de ces résultats est de servir de retour d’expérience individuel. Les quelques cas exemplaires présentés de façon détaillée permettent aux lecteurs de construire leurs propres études de cas pour sensibiliser, informer et former à la gestion des risques cliniques.

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