Analyse des disparités interrégionales de dépenses de santé

Didier BALSAN

Ce document de travail présente les résultats d’une étude menée pour tenter d’apprécier les disparités régionales en matière de dépenses de santé. Ont été analysées, d’une part, les dépenses de ville remboursées en 1998 par les trois régimes (CNAMTS, CANAM, MSA) et, d’autre part, l’ensemble des dépenses remboursées en 1997 par le seul régime général, en incluant cette fois l’hospitalisation publique et privée. Ces dépenses, standardisées pour corriger l’effet des structures par âge des régions, sont mises en regard de divers indicateurs, socioéconomiques, d’état de santé et d’offre de soins.

- Une analyse descriptive montre d’abord que l’ampleur des disparités des différentes catégories de dépenses régionales par habitant apparaît très importante. Pour les dépenses de ville, certaines régions comme Provence-Alpes-Côte d’Azur (PACA), mais aussi Midi-Pyrénées, sont dans le groupe de tête en ce qui concerne les dépenses d’honoraires et de prescriptions. À l’opposé, la Basse-Normandie, la Bourgogne et Poitou-Charentes se situent parmi les cinq régions les plus basses à la fois en ce qui concerne les prescriptions et les honoraires.

Pour le total des dépenses remboursées (régime général), les régions Corse et PACA ont à la fois les dépenses de ville et de cliniques les plus élevées, les dépenses des hôpitaux restant proches de la moyenne nationale. Les dépenses élevées constatées en Île-de-France sont surtout liées aux dépenses hospitalières. Les régions Pays de la Loire et Centre se trouvent au contraire dans le groupe où les dépenses sont les plus faibles à la fois à la ville et à l’hôpital.

- L’étude de la variabilité interrégionale des dépenses montre que les dépenses les plus dispersées sont celles relatives aux cliniques privées et aux prescriptions de spécialistes, contrairement au total des dépenses de soins et aux honoraires de généralistes. Elle montre également que des phénomènes de substitution semblent à l’œuvre, au niveau interrégional, entre les dépenses hospitalières et les dépenses de ville, et au sein de ces dernières, entre celles liées aux généralistes et aux spécialistes.

- Ces relations de substitution invitent à établir des « typologies » visant à mieux caractériser la situation d’ensemble des régions en termes de dépenses comme d’indicateurs. C’est l’objet de la troisième partie de l’étude, d’abord sur les dépenses de ville, puis sur les dépenses totales du régime général, et enfin plus spécifiquement sur la structure régionale des dépenses.

Sur la base de la structure des dépenses, une typologie en quatre groupes est retenue : les régions méridionales (dépenses orientées vers la ville) ; les régions rurales (dépenses orientées vers les honoraires de généralistes) ; les régions dites de « recours », Île-de-France, Alsace, Rhône-Alpes (dépenses liées à l’hôpital public et aux honoraires) ; les régions privilégiant la médecine générale (Limousin, Centre, Nord - Pas-de-Calais).

- Enfin, un ensemble d’estimations économétriques permet d’aller plus loin sur les facteurs explicatifs de la variabilité des dépenses au niveau régional.

Il faut à l’évidence être très prudent dans l’interprétation de ces modèles, dans la mesure où beaucoup de variables explicatives pertinentes sont laissées de côté, et où d’autres, comme le taux de chômage, peuvent refléter des phénomènes pluriels. Ils permettent cependant de compléter les analyses précédentes en faisant ressortir les relations les plus fortes parmi toutes celles, contradictoires, qui peuvent s’exercer. En particulier, les régressions effectuées montrent une relation au bout du compte positive entre les dépenses remboursées par le régime général et deux variables clé : la densité de généralistes et le revenu régional par habitant.

Au vu de ces conclusions, cette étude apparaît comme une première étape, indispensable, dans l’analyse des disparités locales de dépenses de soins, mais elle devra être poursuivie à un niveau de désagrégation plus fin, compte tenu de l’hétérogénéité des espaces régionaux, et des difficultés à faire apparaître de ce fait des résultats toujours significatifs.