RFAS-2-1999 - Cancer : évolutions récentes - Résumés

Le cancer en France en 1995 et son évolution durant les deux dernières décennies

Laurence Chérié-Challine, François Ménégoz

L’estimation de l’incidence du cancer en France en 1995 porte à près de 240 000 le nombre de nouveaux cas. 56 % de ces cancers survenant chez l’homme. Les cancers représentent globalement 27 % de l’ensemble des causes de décès, et plus précisément, 31 % des décès masculins, et 22 % des décès féminins. Première cause de mortalité chez l’homme, les cancers occupent chez la femme le second rang après les maladies cardio-vasculaires. L’incidence estimée des cancers est en augmentation régulière depuis 1975 aussi bien chez les hommes que chez les femmes , avec une augmentation plus marquée chez les premiers (+21 % versus +16 %). L’augmentation semble toutefois s’être ralentie depuis 1990 pour les deux sexes. La mortalité en augmentation régulière depuis 1950, est restée plutôt stable durant ces deux décennies chez l’homme (+4 %) et a subi chez la femme une légère baisse sur cette période (-8 %). Cette évolution chez l’homme est à mettre en parallèle avec une diminution de la mortalité par cancer ORL (bouche, lèvres, pharynx), par cancers de l’œsophage, de l’estomac et par cancers colo-rectaux. De façon positive, la mortalité masculine prématurée diminue de 9 % entre 1990 et 1995. Chez la femme, la diminution globale entre 1975 et 1995 est notamment expliquée par la diminution des cancers de l’estomac, du col utérin et des cancers colo-rectaux.

Vers une organisation des soins en cancérologie ou la conception d’une circulaire

Christine Jestin, Dominique Baubeau

Cet article retrace la genèse relative à l’organisation des soins en cancérologie. En effet, cette construction, étagée sur sept ans, témoigne de l’évolution intervenue dans les concepts et les modalités d’intervention des pouvoirs publics en matière de qualité des soins. La demande d’un texte réglementaire émane du milieu professionnel à la fin des années 1980 ; il s’agissait, selon les promoteurs, d’améliorer la prise en charge des cancers et, en particulier, de réduire l’hétérogénéité des filières en édictant des normes techniques contraignantes. Il était ainsi prévu de restreindre l’autorisation de pratiquer la cancérologie à un nombre limité de structures hospitalières dotées de moyens lourds (humains et matériels) et hiérarchisées en deux niveaux (« hautement compétentes » et « compétentes »). A partir de la loi hospitalière de 1991, une nouvelle façon de concevoir la qualité des soins a émergé progressivement au sein de l’administration. La mise en place des schémas, l’obligation pour les hôpitaux d’évaluer la qualité des soins, l’insistance mise sur les notions de coopération et de complémentarité « ville-hôpital » ont amené à élargir le propos initial et à intégrer ces nouvelles exigences. Cependant, la description des structures hospitalières et des qualifications demeurait en 1995 l’axe central du projet. L’année suivante, la publication des ordonnances a entraîné une réorientation profonde de la circulaire à l’initiative de l’administration. En définitive, le texte publié décrit les bases d’une organisation en réseau d’acteurs multiples et coordonnés, ainsi que les procédures qui en garantissent le bon fonctionnement. Il s’apparente ainsi à un « référentiel de bonnes pratiques organisationnelles ».

La prise en charge des malades cancéreux par le médecin généraliste dans cinq pays européens

Alain Letourmy, Danièle Carricaburu, Martine Bungener

L’article rend compte d’une recherche en cours sur le rôle du médecin généraliste dans la prise en charge des malades atteints de cancer. Le sujet traité au moyen d’une comparaison internationale (France, Belgique, Royaume-Uni, Norvège et Italie). On utilise les données recueillies lors du test préalable à une enquête multicentrique et un matériau qualitatif issu de réunions de travail avec des généralistes des pays. On discute l’hypothèse d’influence de l’organisation des systèmes sur la prise en charge des malades. Les résultats montrent d’abord l’incidence de la configuration générale du système sur le rôle du généraliste. Le fait que les généralistes anglais, italiens ou norvégiens apparaissent plutôt moins informés par les équipes soignantes que les Français et les Belges permet de préciser la distinction entre les notions de filière et de réseau. Enfin les difficultés de communication entre les médecins et leurs patients apparaissent de façon différente selon les pays.

Évaluer la qualité de vie en cancérologie : pourquoi et comment

Florence Joly, Michel Henri-Amar

La qualité de vie des patients est devenue une préoccupation croissante aussi bien pour les cliniciens, les médecins de santé publique que les économistes de la santé. Son concept a évolué au cours du temps. Dans l’évaluation des traitements en cancérologie, l’aspect biomédical de la maladie en termes de « qualité de vie », avec comme critère de jugement le taux de réponse à un traitement ou le taux de survie, a progressivement été rejoint par celui de « qualité de vie ». Le malade n’est plus considéré du seul point de vue clinique. Ainsi, d’autres paramètres sont pris en compte comme le poids des traitements et leurs toxicités, le retentissement psychologique et social de la maladie et du traitement au cours de la phase thérapeutique mais aussi à plus long terme. Après avoir défini le concept de qualité de vie, les auteurs présentent les outils disponibles pour sa mesure et discutent les limites de leur utilisation. Les deux principaux champs d’application que sont les essais cliniques et les études sur la réinsertion des patients, sont ensuite développés et discutés.

Les cancers professionnels

Jacques Brugère, Annie Thébaud-Mony

Les cancers professionnels (CP) sont liés à l’absorption de substances cancérigènes sur les lieux de travail. Ils surviennent après un délai de latence de deux à quatre décennies, donc souvent après cessation de l’activité. Toujours graves, ils touchent principalement le poumon, la plèvre, la moelle osseuse, les sinus de la face, la peau, la vessie. Les cancérigènes responsables sont essentiellement l’amiante, les poussières de bois, l’arsenic, le benzène et les radiations ionisantes.
Le caractère multifactoriel des cancers, l’âge de survenue des CP et leur sous-déclaration expliquent leur mauvaise lisibilité sociale et l’incertitude de leur incidence, de 3 000 à 6 000 CP chaque année en France. Moins de 300 CP sont reconnus en maladie professionnelle, près de la moitié est liée à l’exposition à l’amiante. La reconnaissance, basée sur le système des tableaux, varie selon les régimes et les régions. La réparation est généralement très insuffisante.
L’augmentation des connaissances scientifiques, les études épidémiologiques et le respect des réglementations sont les clés de la prévention des CP. Une meilleure formation de tous les acteurs de santé est nécessaire pour améliorer l’identification des CP, tant sur le plan médical (connaissances des risques cancérigènes et des pathologies associées), que sur le plan administratif (déclaration, reconnaissance, réparation).

Dépistage des cancers, précarité économique et isolement social

Xavier Le Coutour, Dominique Beynier, Célia Berchi

Le dépistage des cancers du col utérin, du sein et du colon rectum, est une des rares pratiques de santé publique dont l’efficacité a été démontrée en population générale. Pour en préciser les facteurs, nous avons tenté d’évaluer les relations entre, d’une part, les marqueurs de précarité économique et de l’isolement social et, d’autre part, la fréquence du dépistage de ces cancers. Cette évaluation a été menée auprès d’un échantillon aléatoire de la population bas-normande au moyen d’entretiens à domicile et conclue par le calcul de risques relatifs ajustés au moyen de régressions logistiques. Quatre éléments semblent associés -indépendamment- à une faible pratique du dépistage : l’absence de couverture complémentaire, l’exercice d’une profession agricole, l’habitat en milieu rural et enfin le faible niveau scolaire. Ces résultats précisent le rôle que pourrait jouer le médecin généraliste dans le système de santé en raison de son accès privilégié à certaines catégories de population.

Couverture maladie et RMI : perceptions et réalités. Des résultats d’enquête

Cécile Lefèvre

Parmi les droits dits « connexes » dont bénéficient les allocataires du RMI figure le droit à la couverture maladie. Ce droit à la couverture maladie est-il connu par les allocataires du RMI et quelle perception en ont-ils ? Et lorsqu’ils sont sortis du dispositif RMI, de quelle couverture bénéficient les anciens allocataires ? L’article fournit des éléments de réponses à partir d’une enquête statistique réalisée en 1998 par l’INSEE auprès de personnes allocataires ou ex-allocataires du RMI. Le statut d’allocataire du RMI assure à une grande majorité des allocataires un relativement bon niveau de couverture maladie, même s’il demeure, au vu des déclarations des enquêtés, des situations non négligeables de faible, voire d’absence de couverture sociale. On tente alors de donner quelques interprétations de ces situations : méconnaissance des droits, difficulté à les faire valoir, sentiment d’une mauvaise couverture du fait de dépenses de santé (notamment dans le domaine dentaire et optique) mal prises en charge. Il apparaît surtout que la sortie du RMI place une partie importante des anciens allocataires en situation de forte précarité financière en cas de problème de santé : un tiers des anciens allocataires se déclare peu ou pas du tout couvert. Finalement, à partir de données statistiques, cet article tente de s’inscrire à l’intersection de deux problématiques : celle de l’accès aux soins des populations les plus défavorisées d’une part, celle de la connaissance par ces populations de leurs droits sociaux et des phénomènes de « non-recours » d’autre part.

Les professions sociales : du modèle de la qualification au modèle de la compétence

Guido de Ridder

Dans les professions sociales, le modèle de la qualification tend-il à être battu en brèche par un autre modèle, celui de la gestion des compétences, à l’instar de ce qui s’observe dans d’autres secteurs d’activité ? Les professions sociales s’inscrivaient dans leur marché d’emploi selon une logique statutaire des qualifications. Or, l’introduction récente d’une logique gestionnaire des compétences, privilégiant les aptitudes individuelles, les acquis issus de la diversité des expériences professionnelles et la capacité à s’engager dans les objectifs de l’organisme employeur, pourrait conduire à une moindre considération à l’égard des qualifications d’origine et à l’amenuisement des correspondances entre diplôme et position dans le répertoire des emplois et des classifications salariales.
On observe en effet une disjonction croissante entre le titre, la fonction et le statut, spécialement dans les champs émergents (insertion, politique de la ville, médiation…). En revanche, on constate un maintien encore très ferme de la relation entre la qualification et l’emploi dans les secteurs traditionnels (service social, handicap, éducation spécialisée…). Toutefois, l’élargissement des interventions sociales hors des cadres d’action classiques, leur extension à des domaines comme le logement ou l’aide à domicile, la modification progressive des modèles organisationnels, conduisent à se demander si le champ des professions sociales conservera sa spécificité ou si, au contraire, il connaîtra un processus de différenciation en sous-secteurs se référant à d’autres logiques de fonctionnement. L’avenir des professions sociales oscille-t-il entre l’assignation à des secteurs d’emploi où prévaut la logique de qualification (et qui pourraient devenir résiduels) et l’inscription dans les nouveaux champs d’intervention où se déroule « la bataille de la compétence » ? Le débat sur le professionnalisme des intervenants sociaux ne devrait-il pas dépasser cet antagonisme supposé ?