RFAS-1-2000 - L’expérimentation sanitaire et sociale - Résumés

L’expérimentation, un nouveau mode de création législative

Vanessa Perrocheau

Si a priori, la méthode expérimentale s’oppose en tout point avec notre conception traditionnelle de la loi, nous assistons pourtant aujourd’hui à l’introduction de cette méthode au sein de notre processus de création législative par le biais des lois expérimentales. La spécificité de ces lois à l’essai dérogeant au droit commun réside en deux caractéristiques : il s’agit d’une législation d’application limitée d’un point de vue temporel et/ou sectoriel, une évaluation de leurs résultats est prévue ab initio. Le recours à l’expérimentation législative n’est pas anodin. Susceptibles de porter atteinte au principe d’égalité de tous devant la loi, les lois expérimentales font l’objet d’un encadrement jurisprudentiel. Le Conseil constitutionnel et le Conseil d’État tout en admettant la validité des lois expérimentales partielles temporaires, si tant est qu’elles respectent certaines conditions strictes, semblent s’opposer à la mise en vigueur de lois à l’essai partielles non assorties d’une durée limitée. Nonobstant cet encadrement, des dérives dans l’utilisation de ce type de loi restent possibles. Ainsi, il n’est pas rare que les résultats de l’évaluation ne soient pas pris en compte par le législateur. En outre, l’expérimentation est parfois détournée de sa finalité, le législateur n’ayant aucune réelle volonté expérimentale. Néanmoins, utilisée à bon escient, l’expérimentation législative peut être un moyen d’aboutir à la promulgation de lois plus pérennes puisque mieux adaptées à leur objet.

L’expérimentation dans le domaine social et sanitaire. De Claude Bernard à Raymond Soubie

Claude Huriet

L’idée de l’expérimentation dans les domaines médical et social est « dans l’air » depuis près de quinze ans ; les textes législatifs - non seulement l’autorisent - mais y incitent, et pourtant le bilan que l’on peut établir est plutôt mince. C’est d’autant plus regrettable que, sous peine d’être une démarche purement « statique », le développement de l’évaluation gagnerait à s’appuyer sur des expériences diverses, « dynamique », et par là même, enrichissantes puisqu’elles permettraient de définir des voies ou des organisations nouvelles en limitant le risque de déboires ou d’échecs. Pourquoi l’expérimentation ne connaît-elle pas le succès attendu ? Un premier élément majeur tient à la culture française de sacralisation de la loi et à sa portée uniformatrice. Cette tradition française a aussi pour corollaire une faiblesse de l’évaluation. D’autres facteurs expliquent en outre la frilosité de la démarche expérimentale : la complexité des textes qui autorisent celle-ci, l’organisation très hiérarchisée de ce secteur, le manque d’une « culture » et d’une méthodologie de la recherche expérimentale sont aussi autant de freins à l’innovation. Il importe que le « droit à l’expérimentation » soit davantage encouragé, si l’on souhaite véritablement en faire un des moyens du changement dans notre système sanitaire et social.

L’évaluation : de la modernisation de l’administration à la réforme de l’action publique

Nicolas Tenzer

L’évaluation est en retard en France. Plutôt que de condamner cet état de fait, il importe d’abord d’en tracer la généalogie, notamment institutionnelle. Ce retard est aussi dû à une mauvaise compréhension de la nature de l’évaluation, trop souvent perçue comme du contrôle. De plus, les comparaisons avec les pays étrangers ne sont pas faciles : l’évaluation française est sensiblement différente de l’évaluation dans une perspective value for none des pays anglo-saxons. À tort, les politiques et les administratifs ont souvent peur des résultats de l’évaluation. Il convient de sortir de ce cercle vicieux pour la placer enfin au cœur de l’action de l’État : elle n’est pas seulement un outil de modernisation de l’administration, mais bien l’instrument d’une réforme de l’action publique et de sa philosophie. L’évaluation consiste certes à porter un jugement, par définition de nature politique, bien plus qu’à opérer un constat scientifique. Pour autant, la politique peut en faire autre chose qu’un instrument de sanction de ses décisions. Elle peut et doit devenir l’instrument d’une stratégie, y compris de communication. Le décideur, comme le citoyen, ont tout intérêt à passer, ce que permet l’évaluation, d’une focalisation sur la mesure à une culture de résultat.

Atouts et limites de l’expérimentation : l’exemple de la prestation dépendance

Claude Martin

Malgré un large consensus sur la menace que fait peser sur le système de protection sociale le vieillissement global de la population et l’accès d’un nombre croissant d’individus à des âges avancés, auxquels sont souvent associés des problèmes d’incapacité et de maladies chroniques, les gouvernements qui se sont succédé depuis le début des années quatre-vingt ont éprouvé beaucoup de difficultés à construire une politique cohérente et définitive. Cette indécidabilité a donné lieu à toute une série d’initiatives et d’étapes classiques dans la définition d’une politique publique : production de rapports, propositions de lois, avant de recourir à la formule de l’expérimentation associée à son évaluation. Manifestement, le schéma idéal, linéaire, entre la définition des modalités de l’expérimentation, son évaluation et la décision de généralisation est souvent problématique. L’exemple de la prestation dépendance est à cet égard tout à fait éclairant. Cet article retrace les différentes étapes de ce processus.

Le programme de médicalisation du système d’information (hospitalier) : une expérimentation sociale limitée pour une innovation majeure du management hospitalier

Michel Naiditch et Gérard de Pouvourville

Les auteurs décrivent d’abord les principaux éléments du système hospitalier français au début des années quatre-vingt et le contexte dans lequel ce projet est né. Puis, ils présentent l’histoire du projet jusqu’en 1996, mais en insistant sur la période 1983-1991, la plus mal connue mais qui pourtant est celle qui a le plus contribué à donner sa forme actuelle au PMSI. L’histoire de ce système d’information a été rythmée par les grandes phases de la vie politique française de ces dix dernières années. De 1982 à la fin de l’année 1986, la première phase correspond sensiblement à la première législature sous majorité socialiste ; la deuxième période, de 1987 à 1988, à la première cohabitation ; la dernière phase débute avec la réélection de François Mitterrand, en mai 1988, et s’achève en 1996. Les auteurs décrivent quels ont été les principaux promoteurs de ce projet, dans quel contexte institutionnel, politique et technique mouvant il s’est développé et comment, en retour, ce contexte a conditionné à la fois les stratégies des acteurs concernés, la nature des différents usages successivement proposés et enfin le choix final en terme d’usage national. La dernière section conclusive est consacrée aux réponses qui peuvent être apportées aux questions posées dans l’introduction, en les complétant par une analyse du devenir possible du PMSI. Pour les auteurs, la nature des difficultés rencontrées aujourd’hui pour transformer l’usage du PMSI provient, en grande partie, de l’ambiguïté des objectifs initiaux du projet mais aussi des limitations de son parcours expérimental.

Politique d’hébergement et innovation : les petites unités de vie pour personnes âgées

Dominique Argoud

Les petites unités de vie pour personnes âgées représentent un mode d’hébergement relativement nouveau par rapport aux structures collectives traditionnelles. Un regard socio-historique sur leurs conditions d’émergence nous indique une double originalité. D’une part, les petites unités de vie sont nées en dehors des politiques publiques d’hébergement qui, tout en souhaitant limiter la taille des établissements, n’ont jamais promu les structures de petite taille. Un certain nombre d’entre elles sont même nées en dehors du champ de la loi du 30 juin 1975 sur les institutions sociales et médico-sociales.
D’autre part, les petites unités sont le résultat d’un mode de production décentralisé de politique et de normes dans lequel les professionnels ont joué un rôle central. Une des conséquences est l’extrême diversité des formes que recouvre le concept générique de « petites unités de vie » car, très souvent, les expérimentations ont précédé les tentatives de conceptualisation.

Expérimenter pour évaluer les politiques d’aide à l’emploi : les exemples anglo-saxons et nord-européens

Denis Fougère

Cet article dresse un bilan des expérimentations relatives à l’évaluation de programmes d’aide à l’emploi introduits durant les vingt dernières années. Pour l’essentiel, ces expériences ont été mises en œuvre aux États-Unis et dans certains pays de l’Europe du Nord (Suède, Norvège, Grande-Bretagne, Pays-Bas). Les plaidoyers en faveur des expérimentations mettent généralement l’accent sur les biais statistiques inhérents aux évaluations conduites à l’aide de données d’observation non expérimentales. L’évaluation par expérimentation contrôlée essaie de s’affranchir de ces biais en proposant d’affecter de manière aléatoire (par tirage au sort) les individus potentiellement intéressés par un dispositif d’aide, un programme de formation, un stage, etc., à un groupe de traitement qui bénéficiera de ce dispositif, programme ou stage, ou bien à un groupe de contrôle qui n’en bénéficiera pas. Après avoir passé en revue les arguments statistiques en faveur des expérimentations, ainsi que les leçons des expériences conduites aux États-Unis et dans les pays du Nord de l’Europe, l’article conclut en insistant sur trois points : les réussites des expérimentations ayant concerné des programmes d’aide à la recherche d’emploi, la difficulté à réaliser des expérimentations sur des programmes préalablement introduits, et l’utilité des expérimentations décentralisées, mises en œuvre après concertation au niveau local.

L’évaluation expérimentale des programmes d’emploi et de formation aux États-Unis : éléments de critique interne

Coralie Perez

S’agissant des programmes d’emploi et de formation américains, les débats sont très vifs entre les tenants de l’évaluation expérimentale et ceux refusant la sélection aléatoire des participants. Tous s’accordent pourtant sur la nécessité de disposer d’un contrefactuel fiable permettant de figurer ce qu’il serait advenu des participants si le programme n’avait pas existé. En effet, il est admis qu’une évaluation doit mettre en évidence l’efficacité du programme, c’est-à-dire l’amélioration de la situation des participants consécutive et imputable au programme. En 1985 a été décidé l’évaluation du Job Training and Partnership Act (JTPA), programme d’emploi et de formation destiné aux « désavantagés économiques » jeunes et adultes. Cette évaluation, qui a produit ses premiers résultats en 1991, constitue une bonne illustration de l’intérêt et des limites d’une telle approche.

Composantes de la variabilité des coûts hospitaliers et tarification à la pathologie. Le cas de l’infarctus du myocarde aigu

Brigitte Dormont, Carine Milcent

Cet article vise à analyser la variabilité des coûts hospitaliers à partir du Programme médicalisé des systèmes d’information (PMSI). Il évalue la variabilité résiduelle des coûts des séjours hospitaliers pour infarctus du myocarde aigu, une fois tenu compte du classement en groupes homogènes de malades (GHM). Il évalue en particulier la part de variance résiduelle expliquée par la prise en compte d’actes non pris en compte dans la classification du PMSI tels que l’angioplastie, technique moins invasive, qui peut être pratiquée préventivement et permet de préserver la qualité de vie du patient. Il montre que les caractéristiques individuelles des patients et les actes non pris en compte dans la détermination des GHM, outre la durée moyenne de séjour, réduisent de façon significative la variance résiduelle des coûts des séjours étudiés.