Les événements indésirables graves liés aux soins observés dans les établissements de santé : premiers résultats d’une étude nationale

Philippe MICHEL, Jean-Luc QUENON, Ahmed DJIHOUD, Sophie TRICAUD-VIALLE, Anne-Marie DE SARASQUETA et Sandrine DOMECQ - CCECQA - Avec la collaboration de Brigitte HAURY et Chantal CASES - Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES)

Note : Les résultats robustes de l’enquête ENEIS de 2004 sont présentés dans :
— « Les événements indésirables graves dans les établissements de santé : fréquence, évitabilité et acceptabilité », Études et résultats, DREES, n° 761, mai 2011.


Une enquête nationale sur les événements indésirables graves liés aux soins (ENEIS) a été menée entre avril et juin 2004 dans 292 unités de 71 établissements de santé. L’échantillon de séjours était constitué de 8 754 patients, suivis pendant une période maximale de 7 jours, soit au total 35 234 journées d’hospitalisation observées. Ces événements indésirables ont été considérés comme ayant un caractère de gravité à partir du moment où ils étaient cause d’hospitalisation, ou ils entraînaient une prolongation de l’hospitalisation, une incapacité à la sortie de l’unité ou un risque vital. Ils se décomposent en deux catégories : une partie d’entre eux (195) est à l’origine même du séjour à l’hôpital, tandis que l’autre (255) a été identifiée pendant la période d’hospitalisation.

La survenue de tels événements indésirables concerne l’ensemble des activités des établissements de santé en médecine comme en chirurgie, mais elle touche surtout des patients fragiles, plus âgés que la moyenne et présentant souvent une situation clinique considérée comme grave.